Ihre persönlichen Angaben:
Vor- und Familienname
gegebenenfalls Geburtsname
Geburtsdatum
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon (privat)
Handynummer (privat)
Telefax (privat)
eMail (privat)
Tätigkeit / Beruf
Wo können wir Sie tagsüber (dienstlich) erreichen?
Arbeitgeber / Telefonnummer
Rechtschutzversicherung
Versicherungsscheinnummer
Angaben zu der Kapitalanlage:
Welche Anlage haben Sie gezeichnet?
Produktname und WKN
In welcher Höhe haben Sie die Anlage getätigt?
EUR
Wer hat Sie bezüglich der Anlage beraten?
Name des Beraters
War der Berater selbständig, für ein Unternehmen, eine Bank oder eine Sparkasse tätig?
Wie fand die Beratung statt?
Welche Anlagenziele haben Sie verfolgt (z.B. Altersvorsorge, Renditeerzielung?
Welche Erfahrungen hatten Sie vor der Zeichnung mit
Anlageform
keine Erfahrung
Erfahrung
Geldmarktfonds, Festgeld, Tagesgeld, Termingelder, Spareinlagen, Pfandbriefe
festverzinsliche Wertpapiere, Anleihen mit guter Bonität, dt. Rentenpapiere, offene Immobilienfonds
Aktien (DAX/EuroStoXX-Werte), Genußscheine, Wertpapierfonds
Aktien und Aktienfonds mit europäischen Nebenwerten
Aktienfonds mit außereuropäischen Standardwerten, Zertifikate
Spekulative Anleihen, Optionsscheine, Futures, Optionen, Aktien und Aktienfonds aus Emerging Markets
Wurde Ihnen ein Prospekt/Flyer o.ä. zu der Anlage ausgehändigt?
Falls ja:
Wie lange vor/nach dem Gespräch?
Ist mit Ihnen der Prospekt ganz oder zum Teil durchgesprochen worden?
Falls ja: Welche Teile des Prospektes wurden erläutert?
Auf welche Chancen und Risiken wurde in dem Beratungsgespräch eingegangen?
Haben Sie Zeugen für das Beratungsgespräch?
Falls ja, bitte vollständigen Namen und Anschrift angeben:
